团体标准 T/CHIA19.3-2021 脑血管病电子病历数据集标准 第3部分：出院小结 Electronicmedicalrecorddatasetofcerebrovasculardiseases Part3:Dischargedbrief 中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布ICS35.240.80 C07 2021-07-11发布 2021-08-01实施 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.3-2021 I目  次 前言........................................................................................................................................................................II 引言.......................................................................................................................................................................III 1范围.....................................................................................................................................................................1 2规范性引用文件.................................................................................................................................................1 3术语和缩略语......................................................................................................................................................1 3.1术语...................................................................................................................................................................1 3.2缩略语...............................................................................................................................................................2 4数据集元数据......................................................................................................................................................2 5数据元属性.........................................................................................................................................................2 5.1数据元公用属性...............................................................................................................................................2 5.2数据元专用属性...............................................................................................................................................3 5.3数据元值域代码表........................................................................................................................................11 索引.......................................................................................................................................................................13 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.3-2021 II前  言 本文件按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。 T/CHIA19《脑血管病电子病历数据集标准》分为以下四部分： ——第1部分：入院记录； ——第2部分：首次病程记录； ——第3部分：出院小结； ——第4部分：神经系统评价量表。 本文件为T/CHIA19的第3部分。 本文件由首都医科大学附属北京天坛医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。 本文件起草单位：首都医科大学附属北京天坛医院，青岛大学附属医院，北京嘉和美康信息技术有 限公司。 本文件主要起草人：王拥军、王晨、赵性泉、王伊龙、李子孝、王韬、杨昕、王春娟、林琳、刘丽 萍、杨中华、张彤、荆京、姜勇、孟霞、潘旭东、王琨、张雷、张俊丽、费立楠。 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.3-2021 III引  言 《脑血管病电子病历数据集标准第3部分：出院小结》本文件共有86条数据元，其中引用中华人民 共和国卫生行业标准数据元10条。旨在为脑血管病患者临床诊疗和疾病管理期间有关数据的采集、存储 与共享提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的数据标准，通过制定本标准数据集来实现脑血 管病临床研究的数据收集和信息整合，为探索脑血管病发生发展的影响因素、诊疗和预防的最佳方案、 预后和转归的预警评估等提供重要的数据基础，从而实现脑血管病患者出院小结信息在收集、存储、发 布、交换等过程中的一致性和可比性，保证脑血管病数据的有效交换、统计和共享；促进医疗机构间临 床诊疗和研究项目间的数据交换，推动真实世界研究在临床诊疗、疾病管理、预后评估和医疗质量改进 等领域的深入开展。目前已经基于该标准数据集实现了脑血管病电子病历通用模板的设计及使用，同时 在多个课题研究中使用该标准数据集进行数据采集，实现了多中心数据互联互通，在临床科学研究等方 面起到了积极的推动作用。 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.3-2021 1脑血管病电子病历数据集标准 第3部分：出院小结 1范围 本文件规定了脑血管病电子病历数据集标准-出院小结的内容范围、分类编码和数据元及其值域代 码标准。 本文件适用于指导脑血管病电子病历-出院小结的数据采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的 修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究 是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 WS370卫生信息基本数据集编制规范 WS445电子病历基本数据集 3术语和缩略语 3.1术语 WS370和WS445界定的术语和定义适用于本文件。 3.1.1卒中cerebralstroke 是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组 织损伤的一组疾病，根据血管破裂或者阻塞分为出血性和缺血性卒中。 3.1.2缺血性卒中ischemicstroke 是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 3.1.3脑血管病cerebrovasculardisease 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.3-2021 2泛指脑部血管的各种疾病，包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、 脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动静脉瘘等，其共同特点是引起脑组织的缺血或出血性意外，导致患者的 残废或死亡，发病率占神经系统总住院病例的1/4～1/2。 3.1.4短暂性脑缺血发作transientischemicattack 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。 3.2缩略语 3.2.1 TIA：短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA） 4数据集元数据属性 本数据集的元数据属性描述见表1。 表1数据集元